Inestabilidad crónica de tobillo: causas, tratamiento y tipos de cirugía
La inestabilidad crónica de tobillo es una patología relativamente frecuente que aparece, en muchas ocasiones, después de uno o varios esguinces de tobillo que no han conseguido una recuperación completa.
Los pacientes suelen describir una sensación de inseguridad al caminar, especialmente por terrenos irregulares, al bajar escaleras o al practicar deporte. En ocasiones, tienen la sensación de que el tobillo se dobla o se va hacia fuera de manera inesperada.
El problema suele estar relacionado con una lesión de los ligamentos que estabilizan la articulación, especialmente el ligamento lateral externo, formado principalmente por el ligamento peroneoastragalino anterior y el ligamento peroneocalcáneo.
Cuando estos ligamentos pierden su capacidad para estabilizar correctamente el tobillo, pueden aparecer episodios repetidos de torceduras, dolor, inflamación y limitación para realizar actividades deportivas o cotidianas.
Es importante tratar adecuadamente esta patología, ya que una inestabilidad mantenida puede favorecer nuevas lesiones y, en determinados pacientes, contribuir al desarrollo de lesiones del cartílago y degeneración articular.
¿Cuáles son los síntomas de la inestabilidad de tobillo?
Los síntomas pueden variar dependiendo del grado de lesión ligamentosa y del tiempo de evolución.
Los más habituales son:
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Esguinces de repetición: el tobillo se tuerce con facilidad, incluso realizando actividades aparentemente sencillas.
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Sensación de inestabilidad: el paciente nota que el tobillo no le proporciona suficiente seguridad al caminar o correr.
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Dolor en la parte externa del tobillo: especialmente después de realizar actividad física.
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Inflamación recurrente: puede aparecer después de caminar durante mucho tiempo o practicar deporte.
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Limitación deportiva: dificultad para correr, saltar, cambiar de dirección o realizar actividades que requieren estabilidad.
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Falta de confianza: muchos pacientes dejan de practicar determinados deportes por miedo a sufrir una nueva torcedura.
No todos los pacientes presentan los mismos síntomas. Por eso, es fundamental realizar una valoración clínica y radiológica para identificar el origen de la inestabilidad.
¿Cómo se diagnostica la inestabilidad crónica de tobillo?
El diagnóstico comienza con una exploración clínica detallada, prestando especial atención a los antecedentes de esguinces, la sensación de fallo del tobillo y la presencia de dolor.
Durante la exploración se realizan maniobras específicas para valorar la estabilidad de los ligamentos, como el cajón anterior y la inclinación astragalina (talar tilt).
Además, pueden solicitarse diferentes pruebas de imagen:
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Radiografías: permiten valorar la alineación del tobillo y descartar lesiones óseas asociadas.
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Radiografías en estrés: ayudan a estudiar la laxitud ligamentosa y la estabilidad articular.
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Resonancia magnética: permite valorar el estado de los ligamentos, los tendones peroneos y posibles lesiones del cartílago o del hueso.
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Ecografía musculoesquelética: puede ser útil para estudiar dinámicamente los ligamentos y los tendones.
Una correcta valoración es especialmente importante porque no todas las sensaciones de inestabilidad se deben a una lesión ligamentosa. En ocasiones existe un componente funcional, relacionado con alteraciones de la propiocepción, el control muscular o la coordinación neuromuscular.
¿Cuándo está indicada la cirugía de la inestabilidad de tobillo?
La cirugía se plantea principalmente en pacientes que presentan una inestabilidad persistente, con episodios repetidos de torceduras o sensación de fallo del tobillo, a pesar de haber realizado un tratamiento conservador adecuado.
Antes de recomendar una intervención, generalmente se intenta un tratamiento basado en:
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Rehabilitación y fortalecimiento de la musculatura peronea.
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Ejercicios de propiocepción y equilibrio.
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Entrenamiento neuromuscular.
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Uso de tobilleras funcionales en actividades deportivas seleccionadas.
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Modificación temporal de determinadas actividades.
Cuando, a pesar de estos tratamientos, el paciente continúa presentando episodios de inestabilidad y existe una lesión ligamentosa estructural que puede corregirse quirúrgicamente, puede estar indicada la intervención.
La decisión debe individualizarse, teniendo en cuenta las características del paciente, su actividad deportiva, la calidad de los ligamentos y las posibles lesiones asociadas.
¿En qué consisten los diferentes tipos de cirugía de la inestabilidad de tobillo?
Actualmente existen diferentes técnicas quirúrgicas para tratar la inestabilidad crónica de tobillo. La elección depende principalmente del estado de los ligamentos, el grado de laxitud, la actividad física del paciente y la presencia de lesiones asociadas.
El objetivo de todas ellas es recuperar la estabilidad del tobillo, evitando nuevos episodios de torceduras y permitiendo al paciente volver a realizar sus actividades habituales y deportivas.
1. Reparación ligamentosa tipo Broström-Gould
Es una de las técnicas más utilizadas y consideradas de referencia para el tratamiento de la inestabilidad lateral crónica del tobillo.
Consiste en reparar y reforzar los ligamentos lesionados, principalmente el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), utilizando los propios tejidos del paciente.
Durante la intervención se identifica el ligamento lesionado, se realiza su reparación y se fija nuevamente a su inserción anatómica mediante suturas o anclajes óseos.
La modificación de Gould añade un refuerzo utilizando el retináculo extensor inferior, una estructura anatómica próxima que ayuda a reforzar la reparación.
¿Cuándo está indicada?
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Pacientes con inestabilidad lateral crónica.
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Cuando existe tejido ligamentoso de calidad suficiente para realizar una reparación.
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Pacientes con episodios repetidos de esguinces que no mejoran con rehabilitación.
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Deportistas que necesitan recuperar la estabilidad del tobillo.
2. Reparación ligamentosa mediante artroscopia
La cirugía artroscópica permite realizar la reparación de los ligamentos a través de pequeñas incisiones, utilizando una cámara e instrumental específico.
Mediante esta técnica se puede reparar el ligamento peroneoastragalino anterior y, en los casos indicados, reforzar la reparación ligamentosa.
Una de sus principales ventajas es que permite explorar el interior de la articulación y tratar simultáneamente otras lesiones que pueden acompañar a la inestabilidad, como:
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Lesiones del cartílago del astrágalo.
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Sinovitis o inflamación articular.
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Cuerpos libres articulares.
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Lesiones osteocondrales.
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Adherencias y tejido cicatricial.
La reparación artroscópica permite conseguir resultados funcionales comparables a los de la técnica abierta en pacientes adecuadamente seleccionados.
3. Reconstrucción ligamentosa anatómica con injerto tendinoso
En determinados pacientes, los ligamentos están demasiado deteriorados, elongados o presentan una calidad insuficiente para realizar una reparación directa.
En estas situaciones puede ser necesario reconstruir los ligamentos utilizando un injerto tendinoso.
Este injerto puede proceder del propio paciente (autoinjerto) o de un donante (aloinjerto).
La reconstrucción permite reproducir el recorrido anatómico de los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo, recuperando la estabilidad lateral del tobillo.
¿Cuándo está indicada?
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Cuando existe una lesión ligamentosa importante con tejido de mala calidad.
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En pacientes con inestabilidad crónica de larga evolución.
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En casos de hiperlaxitud ligamentosa generalizada.
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En pacientes que han sido intervenidos previamente y presentan una nueva inestabilidad.
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En determinadas situaciones en las que no es posible realizar una reparación ligamentosa satisfactoria.
4. Refuerzo ligamentoso con cinta de sutura (InternalBrace)
Low Ankle Injury/Chronic Ankle Instability Treatment With the InternalBrace Procedure
Otra alternativa quirúrgica consiste en reforzar la reparación ligamentosa mediante una cinta de sutura de alta resistencia, conocida como InternalBrace.
Se utiliza como un refuerzo adicional a la reparación anatómica del ligamento, proporcionando soporte mecánico mientras se produce la cicatrización de los tejidos.
Puede estar especialmente indicada en determinados pacientes con hiperlaxitud, deportistas de alta demanda o situaciones en las que se considera conveniente aumentar la resistencia inicial de la reparación.
No sustituye necesariamente al ligamento ni está indicada en todos los pacientes. Su utilización debe individualizarse.
¿Es necesario realizar una artroscopia además de reparar los ligamentos?
En algunos pacientes con inestabilidad crónica de tobillo existen lesiones dentro de la articulación que pueden contribuir al dolor y a la limitación funcional.
Por este motivo, en determinados casos se realiza una artroscopia del tobillo para valorar y tratar estas lesiones durante la misma intervención en la que se estabilizan los ligamentos.
También es importante identificar posibles alteraciones asociadas, como una deformidad en varo del retropié o una patología de los tendones peroneos, que pueden influir en el resultado de la cirugía.
La planificación debe contemplar todos los factores que pueden estar contribuyendo a la inestabilidad y no limitarse únicamente a reparar el ligamento lesionado.
¿Cómo es la recuperación después de la cirugía?
La recuperación después de una cirugía de inestabilidad de tobillo es progresiva y requiere un programa de rehabilitación específico para recuperar la movilidad, la fuerza muscular y, especialmente, la estabilidad articular.
Aunque los plazos pueden variar según la técnica utilizada y las lesiones asociadas, habitualmente seguimos las siguientes fases:
Primeras dos semanas
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Se recomienda mantener el pie elevado para controlar la inflamación.
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Se utiliza una férula, vendaje o inmovilización según la técnica realizada.
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El apoyo puede estar limitado o permitirse de forma parcial, dependiendo de la reparación.
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Se realizan las curas y el seguimiento de la herida quirúrgica.
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Habitualmente se retiran los puntos entre los 10 y los 14 días.
Entre la segunda y cuarta semana
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Se progresa en la movilización del tobillo según las indicaciones del cirujano.
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Se utiliza una bota tipo Walker o una tobillera funcional.
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Se inicia progresivamente el apoyo cuando está autorizado.
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Se comienza a trabajar la movilidad articular y se evita la rigidez.
Entre la cuarta y sexta semana
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Se progresa hacia una marcha más natural.
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Se inicia o intensifica la fisioterapia.
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Se realizan ejercicios de movilidad, fortalecimiento muscular y recuperación funcional.
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Se comienza a trabajar la musculatura peronea y el control neuromuscular.
Entre la sexta y duodécima semana
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Se intensifican los ejercicios de propiocepción y equilibrio.
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Se trabaja la estabilidad dinámica del tobillo.
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Se introducen ejercicios de fuerza y coordinación.
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Se progresa hacia actividades funcionales más exigentes, siempre que la evolución sea favorable.
Entre el tercer y sexto mes
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Se inicia progresivamente la carrera y los ejercicios de impacto cuando existe suficiente estabilidad y fuerza.
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Se incorporan cambios de dirección, saltos y ejercicios específicos del deporte.
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Se valora la reincorporación deportiva en función de la recuperación funcional.
La vuelta al deporte no debe decidirse únicamente por el tiempo transcurrido. Es fundamental recuperar la fuerza, la movilidad, el equilibrio y la estabilidad del tobillo antes de volver a realizar actividades de alta exigencia.
PubMed Central (PMC)+2
¿Qué resultados podemos esperar de la cirugía?
El objetivo principal de la cirugía es conseguir un tobillo estable, reducir los episodios de torceduras y recuperar la confianza para caminar, correr y practicar deporte.
La mayoría de los pacientes adecuadamente seleccionados experimentan una mejoría significativa de la estabilidad y de su capacidad funcional.
Entre los beneficios que podemos conseguir destacan:
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Disminución de los episodios de esguinces de repetición.
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Recuperación de la estabilidad del tobillo.
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Reducción de la sensación de inseguridad al caminar.
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Mejoría de la capacidad para correr, saltar y cambiar de dirección.
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Recuperación progresiva de la actividad deportiva.
Es importante recordar que la cirugía busca corregir la inestabilidad mecánica, pero la recuperación completa también depende de una rehabilitación adecuada y de recuperar el control neuromuscular del tobillo.
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